一、案例分析。根据材料作答
（一）
第一题：案例分析题（50分）
材料1：
当前，我国医药卫生事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时，我国的优质医疗资源总量不足、分布不均，主要集中在大城市大医院，东、中、西部地区差异大，城乡之间差异也比较明显。老百姓看病首先考虑的是城市大医院，哪怕家门口就是社区卫生服务机构、乡镇卫生院，也要往大医院跑，无序就医问题长期得不到解决。国际经验和国内实践证明，推进家庭医生签约服务是保障和维护群众健康的重要途径，是方便群众看病就医的重要举措，通过为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，让群众拥有健康守门人，不断提高群众的健康水平。
2016年5月，国务院医改办等7部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，2018年，国家卫生健康委员会发布《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》。
材料2：
M市于2014年开展家庭医生签约服务，至2017年底，已覆盖全市100％的社区卫生服务中心和镇卫生院，签约服务覆盖率和重点人群签约服务覆盖率分别为34.42％和70.96％。
M市将签约服务列入卫生强市、健康M市和深化医改发展战略。市相关部门通力协作，先后推出《M市加快推进家庭医生签约服务制度工作方案》《M市家庭医生签约服务包及其收付费标准的指导意见》《关于家庭医生签约基本服务包医保费用结算工作的通知》等一揽子新政，合力推动工作开展。
M市的签约服务包分为免费包、基本包和个性化包3大类型。免费包年签约服务费30元/人/年，全部由基本公卫经费列支；基本包分2种：职工参保人年签约服务费130元/人/年，居民参保人70元/人/年，年签约服务费由医保基金、基本公卫经费和签约居民三方分担，医保基金以増量方式支付；个性化包由基层机构自行制定。
根据年签约服务费的实际数额据实增加绩效工资总量，突破现行事业单位工资调控水平，签约服务经费70％用于全科医生及团队，20％用于社区卫生服务中心统筹，10％用于签约服务工作管理人员，签约服务费不纳入绩效工资总额。
实行定期对基层家庭医生培训制度，组织医生去英国培训，每年通过基层人培训基层人的方式开展“滚雪球”培训。
建立“星级家庭医生”评选机制，打造先进楷模；培育了3个省级家庭医生培训基地、9个“全国百强社区卫生服务中心”和2个“全国百佳乡镇卫生院”。
M市目前推出不同种类(内涵)个性化包288个，均给予一定的价格优惠。试点开通家庭医生服务专线电话；试点开放一定比例专家号源给家庭医生团队；试点上线“空中药房”、“云药房”等业务，慢病用药可配送上门。将签约服务列为医改考核的重点任务指标，对各区实施考核，市领导带头到一线实地暗访，督促基层改进工作。试点“健康e站”自助检测；启动AI智能眼科医生进社区；开发应用“海珠家医580”微信小程序。制作“嘻哈版”签约服务动漫宣传片，将签约服务宣传内容归纳为“1314520”(谐音“一生一世我爱你”)。
材料3：
家庭医生在我国仍然是个新鲜事物，在百姓中的认知度还不高，大多数居民总是抱着观望的态度，遇个头疼脑热宁愿在家上网百度，也不向社区医生进行咨询。“签约家庭医生有什么用?我身体挺好的不需要。”面对社区医生的询问，家住解放路的王女士一脸无所谓，而如此答复，在家庭医生制推广过程中非常常见。M市居民钟自鸣说，基层医院经常出现药品供应不足的情况，很多时候在社区医院根本买不到所需的药，只能去三级甲等医院排队、就诊、开药。所以很多居民认为家庭医生作用有限，对家庭医生签约服务接受度不高。
如今钢筋水泥筑起来的城市社区，别说邻里，即使同事之间、朋友之间又有多少时间能够坐下来交流，又有多少沟通？在这种境况下，光靠社区的宣传、医生的跑腿，家庭医生和居民之间的信任又从何来？急病拔打120，有病可上大医院，社区医生水平如何还两说，在这种信医院不信医生的固有思维里，家庭医生推广谈何容易？当地很多群众对家庭医生的概念不了解、很模糊，相关作用也不甚了解。有的患者甚至表示担忧，他们听说协议签约需要提供自己的个人资料和病情信息，担心万一资料泄露出去，会对自己造成困扰。
由于分级诊疗制度不完善，社区医院向上级医院转诊的机制还不顺畅，转诊标准和流程并不规范，基层医院难以及时协调、帮助病人得到专业的治疗。"很多时候是靠私人关系寻求转诊帮助，多方协调才好不容易帮患者争取到床位。"M市联盟社区卫生服务中心护师张绍霞说。同时，由于法律规范不足，医患责任划定不清，加上技术手段的缺陷，家庭医生在居民家中行医难免会发生医疗事故，引发医疗纠纷。
签约家庭医生的积极性不足,其实在居民与基层医生之间都存在。对于患者而言,当前无论是医疗费用、医保报销额度,在不同层级的医院并无太大的差别。这就导致在医疗成本差不多的情况下,多数居民很自然地会青睐于大医院。对于医护人员而言，在医护人员数量有限的情况下,签约居民越多,意味着每一名家庭医生的负担越重。唐某是M市七星镇戈必村卫生室仅有的两名临床执业医师之一。面对441位签约对象和每月3000元的收入，唐某感到疲惫不堪:“任务重，压力大，很多时候是力不从心。”
春柳社区卫生服务中心主任张兰君坦言。在这里，28名医护人员的服务对象为46669人。在完成好日均百余人次门诊量工作的同时，还要对辖区的签约家庭履行家庭医生职责。“就目前的签约量来说，人才缺口至少在三分之一左右。”张兰君估算。
不但要具备全科医生水平，还要开展健康知识普及和贴心的医疗咨询服务，对于医务工作者来说，家庭医生并不是个好活。长期以来，尤其是在医疗资源总体供不应求的情况下，医生们早已习惯于坐在医院办公室内提供医疗服务的居多。现在要医生们放下身架、深入到群众家里提供服务，很多医生都难以适应。“现在社区卫生服务机构本来就人才严重缺乏，骨干医生多是大医院的退休大夫，他们只能坐诊，而且年龄偏大也不适合走街串巷地跑。而优秀的年轻医生多把这里当跳板，宁肯在大医院当跑堂的，也不愿在社区当骨干。”一位在社区卫生服务单位工作多年的医生告诉记者，她说，待遇偏低、工作繁杂、前途渺茫等因素，是社区医疗人才匮乏的重要原因，也直接导致家庭医生陷入“赖人干不了，好人不愿干”的窘境。
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问题1：根据材料，梳理M市在家庭医生签约服务方面存在的主要问题。要求：全面、准确、有条理，不超过250字（20分）
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问题2：为进一步推进家庭医生签约服务工作，发挥先进城市的典型带动作用，省卫生健康委员会计划在M市召开家庭医生签约服务工作座谈会，国家、省、市卫生健康委员会有关领导，省内各市卫健委基层处负责人参加。M市卫健委领导作交流发言，请你列出发言主要内容。（30分）要求：把握要点、条理清晰、文字简短，不超过600字。
二、议论文写作。根据材料作答
（二）
第二题：大作文（50分）
材料1：
近日，湾区经济因为李克强总理的政府工作报告成为热词，那么究竟什么是湾区经济呢？湾区是由一个海湾或相连若干个海湾、港湾、邻近岛屿共同组成的区域。目前，世界上最发达的区域往往集中在湾区周边，湾区经济已成为世界众多一流城市发展的共同趋势，如纽约湾区、旧金山湾区、东京湾区等，无不是“开放、创新、宜居、国际化”的代名词。
湾区经济既是港口城市都市圈与湾区独特地理形态相结合聚变而成的一种独特经济形态，也是港口经济、集聚经济和网络经济高度融合而成的一种独特经济形态。在区域形态中，湾区经济被认为是具有开放经济结构、高效资源配置能力、强大集聚外溢功能和发达国际交往网络特征的区域经济形态。
据不完全统计，目前世界上有知名海湾几千个，知名海湾城市几百个，自上世纪60年代以来掀起的滨海湾区建设浪潮，使很多湾区城市呈现出新面目，湾区的开发建设取得了巨大成功，湾区经济在国外发展已经十分成熟。从世界经济版图看，全球60%的经济总量集中在入海口。国外许多城市凭借有利的各种海湾资源条件，实现了城市的科学、合理的发展，达到了整合城市资源、提升城市发展水平的目的，打造出很多国际名城，如美国的纽约湾和旧金山湾、日本的东京、加拿大的温哥华、澳大利亚的悉尼等等。这些地区都以林立的城镇、优美的环境、开放的文化氛围和便捷的交通系统著称。
材料2：
杭州，也位于湾区内，杭州湾大湾区，同样经济非常活跃，开放程度非常高，创新能力非常强。据统计，改革开放以来，浙江沿海沿湾的杭州、宁波、嘉兴、绍兴、温州、台州六市经济总量占全省的79．8％，其中，湾区核心区生产总值占到全省的57．7％。
长三角地区，是“一带一路”和“长江经济带”的重要交会点。三省一市地域面积35．9万平方公里、常住人口2．2亿，分别占全国的1／26和1／6，经济总量19．5万亿元，占到全国的近1／4。这里，拥有23个港口，21个机场，40座大型桥梁，以及密集的高铁、高速公路网络，通江达海，畅通五洲，兼具陆海联运之势。
一个半小时交通圈覆盖上海浦东、上海虹桥、杭州萧山、宁波栎社四大国际空港，以及上海、宁波两大国际港。世界前三的集装箱港口——宁波舟山港，全球建设规模最大的自动化集装箱码头——上海洋山深水港。在世界经济版图中，长三角地区也占据一席之地，长三角城市群已跻身国际公认的六大世界级城市群。
材料3：
早在15年前，就明确提出“建设海洋经济强省”的目标和“规划建设环杭州湾产业带和城市群”的要求，其中把杭州湾作为重点开发区，把环杭州湾产业带发展摆在突出的战略地位，围绕杭州湾的发展，在完善海洋港口规划布局、推动宁波舟山港一体化、发展先进制造业基地、建设杭州湾大通道等方面，作出一系列决策部署，2003年12月省政府制定印发《浙江省环杭州湾产业带发展规划》。由此拉开了环杭州湾大发展的序幕。
时隔15年后的2017年6月12日，省委书记车俊在浙江省第十四次党代会上的报告中提指出，谋划实施“大湾区”建设行动纲要，重点建设杭州湾经济区，支持台州湾区经济发展试验区建设，加强全省重点湾区互联互通，推进沿海大平台深度开发，大力发展湾区经济。由此首次明确提出了“大湾区”建设构想，推动环杭州湾大发展形成新的高潮。
“大湾区”建设构想提出6个月后，在2017年12月4日第四届世界互联网大会“数字经济论坛”上，省长袁家军作主旨演讲时提出，力争到2035年把杭州湾经济区建成世界级大湾区，由此提出了“大湾区”建设的世界级定位和明确的时间表。与此同时，在2017年11月30日召开的第四届世界浙商大会上，省发改委首次亮出浙江大湾区建设路线图，指出大湾区建设由十大任务、十大平台、百个项目和万亿投资构成。
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问题：参考给定资料，以“浙江大湾区建设的时与势”为题，联系实际，写一篇议论性文章。（50分）
要求：1、主旨明确，结构完整，思路清晰。2、内容充实，论述深刻，语言流畅。3、不拘泥于给定材料。4、字数1000-1200字。
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【审题重点】
本题属于问题原因类案例分析，主要考察分析问题的能力。审题中需重点关注给定身份、主题方向、表达要求、字数要求等。
1.给定身份：本题未明确给定身份，可假定自己是市相关部门公务人员。
2.主题方向：M市家庭医生签约服务
3.表达要求：根据材料梳理主要问题。“全面、准确、有条理”，需梳理全，找点准，分条书写。
4.字数要求：“不超过250字”，可分段分条表述，初步分4-5条，各条内容均匀并带小标题。
【思维分析】
问题原因类案例分析整体上以“精准审题明方向、分析材料找问题、聚焦核心出框架、内容丰富成答案”为主线。
第一步：精准审题明方向。通过把握审题要点，基本可以预判答题方向为：找出M市家庭医生签约服务方面存在的主要问题。答案形式为：4-5条问题。
第二步：分析材料找对策。
通过初步阅读材料，可以确定材料中共有3个主体：政府、居民、医生。材料1、材料2主要介绍了家庭医生签约服务制度建立的背景和M市开展的先进做法。因此我们主要分析材料3。
按照主体分析分别梳理材料：
以政府为主体分析：
材料3：主要举例说明家庭医生签约服务运行过程中存在的问题，比如：基层医院经常出现药品供应不足无法满足居民需求，导致居民接受度不高；分级诊疗制度不完善，向上级医院转诊的机制还不顺畅，难以帮助病人得到专业的治疗；法律规范不足，医患责任划定不清，加上技术手段的缺陷，易造成医患纠纷等。
由此总结出问题：基础保障不足①、分转诊机制不完善②、法律法规不健全③、宣传推广不够④。
以居民为主体进行分析
材料3：主要介绍了群众对家庭医生的认知情况，主要有家庭医生在我国仍然是个新鲜事物，在百姓中的认知度还不高；有信医院不信医生的固有思维；对家庭医生概念作用不了解，担心个人信息泄露等。
由此总结出问题：居民认可度低⑤。
以医生为主体进行分析：
材料3：提到了在家庭医生签约服务中，医生的态度和面临的困境。主要有：签约家庭医生的积极性不足；家庭医生人数少，签约居民多，医生的负担重、压力大；深入到群众家里提供服务，很多医生难以适应；家庭医生待遇偏低、工作繁杂、前途渺茫。
由此总结出问题：医疗人才匮乏⑥、思想认识和服务意识不强⑦。
第三步：整理核心出框架。
通过步骤二的主体分析得出家庭医生签约服务存在问题，合并相近项，梳理得出最终框架：
一是法规机制不全。②③
二是基础保障不足。①
三是宣传推广不够。④......
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